24 juillet 2013

Demande de Matériel Handicap

Vous avez besoin d’un matériel spécifique pour handicapé?

L’association J’ai Envie De Vous Dire peut vous fournir du matériel, sous certaines conditions.

Pour effectuer une demande il suffit de remplir et renvoyer le formulaire ci-dessous.

Informations sur le demandeur

(Personne qui va acheminer le matériel jusqu'au bénéficiaire)

Votre nom*

Votre prénom*

Votre email*

Téléphone*

Adresse*

Bénéficiaire du matériel

Nom*

Prénom*

Adresse*

Email*

Téléphone*

Age*

Type de Handicap*

Taille*

Poids*

Largeur d'assise en centimètre*

Merci d'expliquer clairement votre situation et celle du futur bénéficiaire.

Merci de détailler la manière dont vous acheminerez le matériel sur place
(date,transport,...)

Quels seraient ses besoins prioritaires?(fauteuil,verticalisateur,lit médicalisé...)

Quels seraient, dans la mesures de nos possibilités, ses besoins secondaires?(matériel
plus spécifique au handicap)

Pièces à fournir

(Votre demande ne peut pas être prise en compte sans ces pièces.)

Photo et/ou pièce identité du demandeur :

Photo et/ou pièce identité du bénéficiaire :

Carte d'invalidité du bénéficiaire :